Esta es la segunda parte del maxipost que empecé ayer.

Dejamos el tema listos para explorar qué conocimiento científico hay sobre la homeopatía y cómo es que haya entrado en las Universidades.

Revistas científicas.

Vamos a concretar nuestras fuentes de información. Me voy a ceñir a los artículos publicados en revistas científicas internacionales con revisión por pares. ¿Por qué? Pues sencillo: porque es la forma en la que transmitimos el conocimiento los científicos. ¿Quiere decir esto que es la mejor? Seguramente no, pero es lo que hay. Antes de nada, recordar que las revistas suelen ser propiedad de editoriales que hacen negocio con ellas, por lo tanto no hay una relación directa entre seriedad del trabajo y publicación. Los revisores (pares) pueden pasar por alto errores en el artículo, pueden pertenecer a la misma escuela de pensamiento que el autor o, sencillamente, puede que el artículo apoye sus teorías. Esto ocurre, a pesar de que los ciencistas se llenen la boca cuando hablan de un artículo revisado por pares. Naturalmente, lo contrario (que un trabajo serio no se publique) también ocurre y por las razones opuestas.

La base de la homeopatía.

Como a estas alturas debe saber casi todo el mundo, la base teórica de la homeopatía es similia similibus curantur (‘lo similar se cura con lo similar’). Es decir, que lo mismo que te mata te puede curar. Podría buscar ejemplos que refuten esta teoría, pero sería inutil. ¿Por qué? Porque para la homeopatía este principio (“ley de similitud”) es un axioma, es decir, es una base indemostrable sobre la que se construye una teoría. Es decir, por mucho que se intente refutar, para un homeópata es algo que no puede ser ni corroborado ni refutado debido a su naturaleza axiomática, por lo tanto es inútil meterse en estas discusiones. En cualquier caso, una afirmación de este tipo es muy difícil de rebatir, porque “similar” es excesivamente vago. No lo dije ayer, pero una de las cosas más complicadas del falsacionismo es la acotación precisa de lo que se quiere refutar, algo que en este caso es imposible.

De este axioma se deriva el tratamiento homeopático, que consiste en administrar al paciente cantidades infinitesimalmente diluídas de una sustancia “nociva”. No voy a entrar a hablar más, porque creo que es donde más se incide a la hora de criticar la homeopatía. Sólo recomendaros leer lo que de este tratamiento se dice en un laboratorio de medicamentos homeopáticos. De ahí saco este extracto:

La homeopatía confirma que sustancias diluidas por encima de los límites conocidos de la materia tienen una actividad biológica o física observable, mensurable, reproductible y específica de la sustancia diluida, aunque no quede ningún rastro de ella. Se han formulado numerosas hipótesis para comprobar este postulado, pero el infinitesimal continúa siendo un reto científico.

Bien, a pesar de lo mal escrito del párrafo, creo que la idea está muy clara. Vista esta afirmación sólo hay dos respuestas posibles considerando los conocimientos actuales: Primero, no es posible que una sustancia que no está presente en una solución pueda tener algún efecto. Segundo, es una verdadera chorrada. (Depende de cómo de políticamente correcto tenga uno el día).

Esto es así y hasta el citado laboratorio reconoce que encontrar una explicación racional es “un reto científico”. ¿Significa esto que la homeopatía no sirve para nada? No. Significa que su base teórica es errónea. Nada más que eso. Ojo porque esto es muy importante. A lo largo de la Historia de la Ciencia han existido ejemplos de teorías erróneas que daban lugar a conclusiones acertadas. Por ejemplo, Ptolomeo defendía que la Tierra era el centro del sistema solar, con el sol y los planetas girando a su alrededor y fue capaz de construir un modelo (muy complejo) que era capaz de predecir la posición de los planetas y hasta de los eclipses. Naturalmente, luego se vió que todo era erróneo, pero funcionaba.

La base teórica es errónea, pero…

¿Funciona la homeopatía?.

Bien, aquí lo lógico es recurrir a la bibliografía científica sobre el tema y ver qué es lo que dice. El que se aburra puede buscar en Google Scholar y tratar de leer los artículos enlazados, pero dado que muchas revistas son de pago muchas veces sólo podréis leer resúmenes. Aprovechando las suscripciones de la Uni, he seleccionado unos cuantos pasajes. Si alguno quiere leer el artículo completo que lo diga en los comentarios y yo se lo mando. Alternativamente,  puede pedírselo al autor que estoy seguro de que estará encantado de enviarle un pdf al mail.

Para ir centrando el tema, hice una búsqueda sobre artículos relacionados con la homeopatía. No es raro que la mayoría de los que aparecen como más relevantes estén publicados en una revista llamada Homeopathy. Es normal que para cada campo de conocimiento haya una revista especializada (si a alguno le sorprende, que no lo haga, la homeopatía mueve mucho dinero y por lo tanto es interesante para las editoriales. Yo creo que podemos empezar por “The research evidence base for homeopathy: a fresh assessment of the literature” de RT Mathie (link). Empiezo por aquí porque es un artículo de un profesor de una facultad de homeopatía publicado en Homeopathy. Es decir, es un experto publicando en la revista de los expertos de su campo. Vamos, que seguro que aporta un montón de pruebas a favor. En el artículo habla de muchos resultados, algunos a favor de la homeopatía, otros neutros y otros en contra pero la conclusión principal es clara:

The available research evidence emphasises the need for much more and better-directed research in homeopathy. A fresh agenda of enquiry should consider beyond (but include) the placebo-controlled trial. Each study should adopt research methods and outcome measurements linked to a question addressing the clinical significance of homeopathy’s effects.

Es decir, que en el 2003, una revisión de la literaturia seria sobre los tratamientos homeopáticos, hecha por un homeópata y publicada en una revista que se llama Homeopathy llegó a la conclusión de que salvo que se eleven los estandares de calidad de los estudios sobre homeopatía no se podrá llegar a ninguna conclusión. No es extraño, porque cuatro años antes Cucherat y colaboradores publicaron en el European Journal of Clinical Pharmacology que:

There is some evidence that homeopathic treatments are more effective than placebo; however, the strength of this evidence is low because of the low methodological quality of the trials. Studies of high methodological quality were more likely to be negative than the lower quality studies. Further high quality studies are needed to confirm these results.

Es decir, que cuanto mejores eran los estudios tanto más probable es que fueran desfavorables a la homeopatía. Entonces lo más lógico es seguir el consejo de nuestro homeópata Mathie y buscar sólo artículos que analicen los efectos de la homeopatía en estudios con placebo control. Y ahí nos llevamos la primera sorpresa: la mayoría de artículos que aparecen ya no son de Homeopathy, ahora son de revistas médicas más generalistas y con más prestigio como The Lancet o el British Medical Journal. Os voy a seleccionar unas cuantas conclusiones de artículos de la primera página de resultados:

White et al. (2003):

This study provides no evidence that adjunctive homeopathic remedies, as prescribed by experienced homeopathic practitioners, are superior to placebo in improving the quality of life of children with mild to moderate asthma in addition to conventional treatment in primary care.

Levith et al. (2002):

Homoeopathic immunotherapy is not effective in the treatment of patients with asthma. The different patterns of change between homoeopathic immunotherapy and placebo over the course of the study are unexplained.

Andrew et al. (1998):

Homeopathic Arnica 30× is ineffective for muscle soreness following long-distance running.

Y hay unos cuantos más con conclusiones similares. Sólo hay un caso de todos los que he revisado en el que se concluye algo diferente:

The objective results reinforce earlier evidence that homoeopathic dilutions differ from placebo.

Es de un artículo de Taylor et al. (2000) sobre rinitis alérgica que precisamente es el que menos pacientes analiza (53), por lo que aparecen numerosos comentarios en el que piden que se incremente el número de pacientes. La discusión que se ha montado  en la propia web es muy interesante, por cierto. (Ojo, lo único que dice es que la homeopatía es mejor que el placebo, no que sea mejor que un tratamiento tradicional).

A la vista de estos ejemplos podemos llegar a la conclusión de que la homeopatía no sirve para mejorar la calidad de vida de los niños con asma, para tratar el asma (son cosas diferentes) o para tratar agujetas. Hay algunos otros ejemplos de artículos como el de Taylor, en el que encuentran evidencias débiles y que concluyen que sería muy interesante realizar más estudios como en el caso de la sepsis, alergia al polen o la otitis aguda en los niños. Desgraciadamente, esos estudios no están publicados. Es decir, o bien no se hicieron, o bien se asumieron esas conclusiones dubitativas como seguras o se hicieron y los resultados no confirmaron el estudio anterior (desgraciadamente, eso no se suele publicar, es muy duro asumir que se está equivocado). Esto nos lleva a concluir que el amigo Cucherat tenía razón, cuanto mejor es el estudio científico (ya sea por tener mejores métodos o incluir a más pacientes), tanto peores son los resultados para la homeopatía.

Sin embargo, está claro que algo podría estar pasando cuando se administran medicamentos homeopáticos. Al fin y al cabo, las evidencias débiles que cito más arriba provienen de estudios bien hechos, por mucho que los realicen homeópatas. Para ello Shang et al. hicieron un estudio publicado en The Lancet en 2005 cuyo introducción es:

Homoeopathy is widely used, but specific effects of homoeopathic remedies seem implausible. Bias in the conduct and reporting of trials is a possible explanation for positive findings of trials of both homoeopathy and conventional medicine. We analysed trials of homoeopathy and conventional medicine and estimated treatment effects in trials least likely to be affected by bias.

Es decir, que es posible que haya un sesgo en los estudios homeopáticos realizados por homeópatas y lo mismo para la medicina convencional. Llegaron a la conclusión que los estudios pequeños y los mal hechos solían ser favorables, independientemente de que fuera un medicamento homeopático o tradicional. Encontraron que:

when analyses were restricted to large trials of higher quality there was no convincing evidence that homoeopathy was superior to placebo, whereas for conventional medicine an important effect remained. Our results thus provide support for the hypothesis that the clinical effects of homoeopathy, but not those of conventional medicine, are unspecific placebo or context effects.

Iba a subrayar el párrafo entero, pero mejor no lo hago. Ahí está la madre del cordero: la medicina convencional tiene efectos específicos, mientras que la homeopatía tiene efectos inespecíficos de tipo placebo. Pero no se quedan ahí, en la discusión se mojan y dicen que:

We emphasise that our study, and the trials we examined, exclusively addressed the narrow question of whether homoeopathic remedies have specific effects. Context effects can influence the effects of interventions, and the relationship between patient and carer might be an important pathway mediating such effects. Practitioners of homoeopathy can form powerful alliances with their patients, because patients and carers commonly share strong beliefs about the treatment’s effectiveness, and other cultural beliefs, which might be both empowering and restorative. For some people, therefore, homoeopathy could be another tool that complements conventional medicine, whereas others might see it as purposeful and antiscientific deception of patients, which has no place in modern health care. Clearly, rather than doing further placebo-controlled trials of homoeopathy, future research efforts should focus on the nature of context effects and on the place of homoeopathy in health-care systems.

Our study powerfully illustrates the interplay and cumulative effect of different sources of bias. We acknowledge that to prove a negative is impossible, but we have shown that the effects seen in placebo-controlled trials of homoeopathy are compatible with the placebo hypothesis. By contrast, with identical methods, we found that the benefits of conventional medicine are unlikely to be explained by unspecific effects.

La homeopatía sólo “funciona” cuando el paciente y el médico creen en ella, pero aun en ese caso lo hace de forma inespecífica, como cualquier placebo. Por eso cuando los ensayos son lo suficientemente grandes como para incluir suficientes pacientes (y médicos) como para que los diferentes sesgos posibles no tengan ningún efecto, la homeopatía no obtiene ningún resultado positivo. Por contra, la medicina convencional funciona de forma específica e independientemente de los sesgos que puedan tener tanto médicos como pacientes. Los autores de este artículo recomiendan que, en lugar de hacer más ensayos con placebos como control (es decir, ensayos de calidad), deberían centrarse en el estudio de la naturaleza de esos “efectos de contexto” (placebo) y plantearse el lugar de la homeopatía en el sistema sanitario. Curiosamente, sin quererlo, otros homeópatas llegaron a la misma conclusión que este artículo de The Lancet. Jones et al. publicaron en Homeopathy lo siguiente en 2004:

These observations support the idea that the search for efficacy of individualised homeopathy is flawed if done in placebo-controlled randomised-controlled trials.

Es decir, que si se usan los mejores análisis de los que disponemos (ensayos controlados aleatorizados con placebo) para probar la eficacia de un medicamento homeopático la cosa no funciona. O lo que es lo mismo: que cuando yo pongo las reglas, vale, pero cuando las reglas las pones tú, no.

Ojo al dato: los científicos recomiendan que no se hagan más ensayos controlados aleatorizados con placebo porque está demostrado que la homeopatía no funciona y los homeópatas recomiendan lo mismo porque usar ese tipo de análisis no es válido para la homeopatía. ¿No te sugiere nada? Creo que no hace falta decir más, sólo con esa frase la homeopatía queda completamente al descubierto: es una pseudociencia. Conceptualmente, por mucho que se vista de otra forma, no es diferente de las psicofonías, la astrología o del reiki.

Como acabamos de ver, está demostrado que, cuando se somete a un análisis riguroso, la homeopatía no funciona para el tratamiento de los síntomas de muchas dolencias. Es cierto que en algunos ensayos de baja calidad se comporta mejor que los tratamientos control y esto puede ser debido al efecto placebo provocado por las creencias de médicos y pacientes. Las creencias son muy poderosas y el ser humano es tremendamente subjetivo y sugestionable. Al fin y al cabo, muchos de los parámetros que se evalúan en estos ensayos clínicos son completamente subjetivos y dependen de que el paciente se autoevalúe. Si el paciente y el médico creen que con un tratamiento se encontrará mejor, pues acabará por sentirse mejor (profecía autocumplida).

Con todo este tocho, voy a dejar para el lunes la pregunta de cómo ha entrado la homeopatía en las universidades. Os voy a dar una pista, fijaos en lo que cuentan en los dos últimos artículos que he enlazado (el de The Lancet y el de Homeopathy):

we found that trials of homoeopathy tended to be of higher methodological quality than conventional-medicine trials, although most trials of either type of medicine were of low or uncertain quality

Whilst placebo-controlled trials of specific homeopathic remedies are valid, it is time to halt the misguided task of conducting placebo-controlled RCTs to test efficacy of individualised treatments; to redirect our energies to analyses of whole-systems healthcare and to design more relevant and meaningful pragmatic studies of comparative effectiveness, where untested treatments are compared to those where there is evidence of effectiveness.

Temeos lo peor.

La reciente creación de una cátedra de homeopatía en la Universidad de Zaragoza y la proliferación de cursos universitarios sobre esta pseudociencia ha agitado el debate en Internet sobre un tema que ya tiene más de dos siglos: ¿Sirve para algo la Homeopatía?. En este post no pienso explicar ni lo que es la homeopatía ni las críticas que recibe. Para eso os recomiendo un cómic, una web crítica y una web a favor.

Como imagino que cada uno de vosotros ya tendrá su opinión formada al respecto, que espero que esté fundamentada en la reflexión y en el análisis de todas las evidencias a vuestro alcance, me voy a permir darle mi particular vuelta de tuerca al tema. Permitidme por ello que me desperece después de tanto tiempo sin escribir y que trate de sacar lo mejor de mí. Espero que a alguno le sirva de algo.

La primera pregunta que uno debería formular al hablar de homeopatía (o de cualquier otra terapia, sea alternativa u oficial) es ¿Sirve para algo?. Si la respuesta es “sí” entonces deberíamos usarla, si la respuesta es “no” entonces deberíamos tener la obligación moral de luchar contra ella con todas nuestras fuerzas. Bien, una vez clara la pregunta, lo que tenemos que tener claro es cómo obtener la respuesta.

Evidencia.

A la hora de obtener una evidencia para responder nuestra pregunta es necesario que lo hagamos con el máximo rigor posible. Generalmente se asume que el método más efectivo para obtener evidencias es el método científico. No nos vamos a meter en epistemiología, pero vamos a resumir burdamente dicho método en los siguientes pasos: observación de un fenómeno, elaboración de una hipótesis, probar la hipótesis con un experimento, aceptar o rechazar dicha hipótesis y finalmente elaborar una teoría. Aunque parezca mentira, hay muchas teorías sobre cómo se obtiene un conocimiento científico y no todas coinciden en los detalles. Este modelo que os pongo es el más clásico y es el que casi todo el mundo tiene en la cabeza cuando habla de Ciencia. A partir de aquí hay dos corrientes filosóficas opuestas: la más clásica dice que una teoría es tanto más fuerte (verdadera) cuantas experimentos corroboren una hipótesis, más se consolida una teoría (verificacionismo). Es decir, la teoría de la Gravitación Universal es muy sólida porque se ha corroborado millones de veces. Por contra, hay otra corriente (que es en la que yo me incluyo) que dice que una teoría debe de ser contrastada tratando de refutarla con un contraejemplo (falsacionismo). Por lo tanto, una teoría es verdadera mientras no se demuestre lo contrario. Es decir, que en este caso la Gravitación Universal es muy sólida porque todavía nadie ha demostrado que una piedra pueda caer hacia arriba. A efectos prácticos parecen cosas iguales, pero no lo son. Los falsacionistas piensan, pensamos, que no existen las verdades científicas universales e incuestionables, pues todas pueden ser falsadas (naturalmente, siguiendo el método científico). Es decir, vivimos en una especie de provisionalidad constante, pensando críticamente y analizando todas las evidencias al alcance para revisar las teorías vigentes. Esto hace que el conocimiento científico se autocorrija, se matice y se actualice a medida que progresan los conocimientos, los métodos y las herramientas.

Conviene señalar que la mayoría de la gente es “verificacionista”, pues es lo más intuitivo, mientras que la mayoría de los científicos somos “falsacionistas”, ya sea consciente o inconscientemente.

¿Y todo esto que os cuento? ¿Para qué? Pues para ir preparando el terreno para lo que viene después.

“Ciencismo”.

Con esta palabra denomino yo a una peligrosa corriente de pensamiento que veo florecer por todo Internet. Esta corriente parece que asume que todos los artículos publicados en revistas científicas serias son sólidos y que todas las conclusiones contenidas en los mismos son válidas. El ciencismo ignora varios hechos fácilemente demostrables: que los científicos somos humanos (falibles, corromplibles, egoístas, “emocionales”, cínicos, ególatras, avariciosos y todo lo demás), que hacer un buen experimento científico es muy complicado y puede salir mal y que, aunque el artículo “demuestre” una teoría, ésa sólo es válida mientras no se falsee. Esto último no es una tontería, pues como dije antes es la base del progreso de la ciencia.

Desgraciadamente, la vacuna contra el ciencismo no es sencilla. A la hora de analizar un artículo (avance) científico hay que afilar al máximo el espíritu crítico y sospechar de todo lo que se cuente. Sólo cuando hayamos satisfecho todas nuestras suspicacias podremos aceptar lo que en el artículo se dice. Obviamente esto es muy complicado para un no iniciado en la materia, pero con un poco de tiempo, lectura y reflexión, cualquiera puede aplicar una serie de pautas para detectar un fraude científico. Especialmente si se trata de un estudio referido a la medicina. Desgraciadamente, todos lo tenemos crudo para poder informarnos de todos los temas. Ni siquiera alguien con una buena formación científica puede aspirar a comprender ni el 1% de los artículos publicados. Es por esto por lo que confiamos en que los expertos sean capaces de separar el grano de la paja y es desgraciadamente la causa de que el argumento de autoridad sea un Hit entre las falacias. Afortunadamente, el número de expertos suele ser lo suficientemente grande como para que surja un consenso sobre lo que es aceptable y lo que no y que dicho consenso sea generalmente aceptable. En cualquier caso, lo grande que tiene la Ciencia es que todas las cartas están sobre la mesa y cualquiera puede, tras mucho esfuerzo, extraer sus propias conclusiones. Los estudios sobre homeopatía no son una excepción.

Y hasta aquí voy a llegar hoy. Llevo un buen rato liado con esto y al final no he pasado de la mitad que quería contaros. Creo que casi 1000 palabras es ya suficiente para daros el coñazo. Mañana os cuento qué dice la Ciencia sobre la homeopatía y por qué la homeopatía ha entrado en las Universidades.